兩年前的12月25日江蘇省宿遷市的一家水泥廠內曾發(fā)生一起機械傷害事故，造成2人死亡。直接經(jīng)濟損失約310萬元。這一起發(fā)生在日常檢修中的事故，給整個水泥行業(yè)敲響了警鐘。
又到檢修季，水泥人網(wǎng)小編提醒
各位水泥人師傅
謹記教訓!安全檢修!
宿遷市楚王水泥有限公司
“12.25”機械傷害事故調查報告
2016年12月25日15時30分，宿遷市楚王水泥有限公司發(fā)生1起致2人死亡的一般生產安全事故。接到報警后，區(qū)有關部門迅速趕赴事發(fā)現(xiàn)場并按時逐級上報事故情況，區(qū)政府立即成立由公安、安監(jiān)、工會、環(huán)保、住建、監(jiān)察、檢察(邀請)7部門組成的宿城區(qū)政府“12.25”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，全面負責事故調查工作，同時聘請專家參與調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調查工作。通過現(xiàn)場勘察、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將事故調查情況報告如下：
一、企業(yè)基本情況
宿遷市楚王水泥有限公司位于宿城區(qū)雙莊鎮(zhèn)陸劉居委會四組，大運河二道防線北側，占地面積約50畝，建于1985年，采用立窯燒制工藝，年生產普通硅酸鹽水泥24萬噸，2011年該公司對生產設備進行技改，采用半自動化粉磨工藝,工人30余人。2014年12月該公司法人代表變更為宋文淵。2014年12月31日，因該企業(yè)未辦理環(huán)保審批手續(xù)，市環(huán)保局對其作出責令停止生產并處罰款20萬元的決定，在停產期間至事故發(fā)生前宿城環(huán)保分局多次會同屬地雙莊鎮(zhèn)政府對該企業(yè)進行現(xiàn)場檢查，均未發(fā)現(xiàn)生產。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2016年12月25日下午，該企業(yè)生產負責人田思抗(男,39歲，山東棗莊人，身份證：370402197702274912)帶領4名工人孟慶利(男，37歲，山東棗莊人，身份證：370406197902203612)、于海、徐興全、劉有龍(裝載機駕駛員)對水泥球磨機進行維護保養(yǎng)，將鋼球裝填進球磨機內。由于裝填洞口離地面約2.5米高，工人站在地面上無法裝填，現(xiàn)場負責人田思抗和4名工人就使用裝載機作為升降平臺實施作業(yè)，工人于海、徐興全二人先將鋼球鏟到裝載機的料斗內，此后田思抗、孟慶利二人站在料斗里，駕駛員劉有龍在操控車輛舉升料斗調整位置時發(fā)動機轉速失速，導致車輛突然向前躥動，站在料斗內的田思抗、孟慶利二人因車輛向前躥動被撞擊到球磨機上，劉有龍發(fā)現(xiàn)異常后迅速倒車并將料斗落下，發(fā)現(xiàn)田思抗、孟慶利已不能說話?，F(xiàn)場工人立即拔打120急救電話并將二人送至宿遷市第一人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟損失約310萬元。
四、事故原因分析和事故性質認定
(一)直接原因
本起事故的直接原因是生產負責人違章指揮和工人違章作業(yè)所造成的。生產負責人田思抗及裝載機駕駛員劉有龍均嚴重違反了《裝載機安全操作規(guī)程》(企業(yè)自制規(guī)范)中料斗內嚴禁載人的規(guī)定。
(二)間接原因
1、從業(yè)人員安全生產知識培訓不到位。宿遷市楚王水泥有限公司未按照《安全生產法》第二十四條、二十五條的規(guī)定對從業(yè)人員進行安全生產知識教育和培訓。
2、安全管理制度不健全。宿遷市楚王水泥有限公司未按照《安全生產法》的規(guī)定建立健全各類安全管理制度及安全操作規(guī)程。
(三)事故性質
經(jīng)調查，認定本起事故是一起因違章指揮、違章作業(yè)所造成的生產安全責任事故。
五、事故責任認定及對事故責任相關人員的處理建議
1、宿遷市楚王水泥有限公司。該公司未按照《安全生產法》和《生產經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》(國家安監(jiān)總局第63號令)對從業(yè)人員進行安全生產知識教育和培訓;未建立健全各類安全生產規(guī)章制度并落實到位，在對機械設備維護保養(yǎng)工作中違章指揮、違章作業(yè)導致本起事故的發(fā)生，應對本起事故負有責任。建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)相關法律的規(guī)定予以行政處罰。
2、田思抗。其作為宿遷市楚王水泥有限公司的現(xiàn)場負責人，在組織工人進行機械設備維護保養(yǎng)時違章指揮，應對本起事故負有直接管理責任，鑒于其在本起事故中死亡，不再追究其相關責任。
3、宋文淵，中共黨員。其作為該公司的法人代表，未能按照《安全生產法》第十八條的規(guī)定履行安全管理職責，應對本起事故的發(fā)生負有責任。鑒于其組織關系不在我區(qū)，對其黨內處理建議由其組織關系所在地依據(jù)相關規(guī)定予以處理。對其行政處罰建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)相關法律的規(guī)定予以處理。
4、田家啟，中共黨員。其作為該公司實際投資人，在公司停產期間未能按照《安全生產法》第十八條的規(guī)定履行安全管理職責，應對本起事故的發(fā)生負有責任。鑒于其組織關系不在我區(qū)，對其黨內處理建議由其組織關系所在地依據(jù)相關規(guī)定予以處理。對其行政處罰建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)相關法律的規(guī)定予以處理。
5、劉有龍。其作為裝載機駕駛員，嚴重違反裝載機安全操作規(guī)程，應對本起事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在操作前曾向現(xiàn)場負責人田思抗提出不能載人，是田思抗指揮其操作的，主觀上不屬于故意違章，建議由區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據(jù)相關法律的規(guī)定予以處理。
六、事故防范和整改措施
1、加強安全生產知識培訓和教育。宿遷市楚王水泥有限公司應認真吸取本起事故教訓，對全體從業(yè)人員應嚴格按照《安全生產法》和《生產經(jīng)營單位安全培訓規(guī)定》(國家安監(jiān)總局第63號令)的要求進行安全生產知識教育和培訓，未經(jīng)安全培訓合格的不得上崗作業(yè)。
2、建立健全安全生產規(guī)章制度。宿遷市楚王水泥有限公司應按照《安全生產法》的規(guī)定建立各項安全生產規(guī)章制度及崗位安全操作規(guī)程并嚴格落實到位。杜絕“三違”現(xiàn)象，減少和避免生產安全事故的發(fā)生。
3、加強停產期間安全生產管理。宿遷市楚王水泥有限公司在未經(jīng)相關行業(yè)管理部門驗收后不得私自生產，在停產期間應關掉電源;加強對廠區(qū)臨邊洞口、有限空間的安全防護管理，嚴禁非工作人員進入廠區(qū);對機械設備維護保養(yǎng)時應嚴格遵守安全生產規(guī)章制度及崗位操作規(guī)程，并派專人在現(xiàn)場指揮，發(fā)現(xiàn)事故隱患立即予以消除，確保安全生產。
宿城區(qū)政府“12.25”事故調查組
2017年3月10日
來源：宿遷市宿城區(qū)人民政府官網(wǎng)